Las coreas

Choreas.

Med Int Méx 2023; 39 (1): 147-166. https://doi.org/10.24245/mim.v39i1.7828

Guillermo Murillo-Godínez

Medicina Interna, Querétaro, Querétaro, México.

INTRODUCCIÓN

El Diccionario de la Real Academia Española distingue entre “la corea”, un tipo de danza, y “el corea”, una enfermedad del sistema nervioso central;1 sin embargo, en medicina no tiene sentido esa distinción, pues ambas palabras derivan del mismo sustantivo latino, que se viene utilizando desde hace más de tres siglos, para designar el trastorno neurológico.2

La palabra corea deriva del latín chorea y éste del griego, khoreía, que significa baile o danza coral.3,4,38 La afectación neurológica se caracteriza por movimientos arrítmicos, involuntarios, enérgicos, rápidos y con sacudidas, habitualmente bilaterales, aunque también pueden ocurrir con unilateralidad (hemicorea) en el 20-30% de los casos. Anatómicamente se ha encontrado afectación del sistema motor extrapiramidal; el síndrome motor extrapiramidal tal como lo conocemos hoy fue delineado por primera vez sobre bases clínicas y así nombrado por Samuel Alexander Kinnier Wilson (1878-1937), en 1912, en la enfermedad que ahora lleva su nombre y que llamó degeneración hepatolenticular.4,152

LAS COREAS

Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim, llamado Paracelso (1493-1541), introdujo la palabra coreaa como término médico.6

Hay diferentes condiciones, enfermedades y medicamentos que pueden cursar con manifestaciones coreicas, como se puede apreciar en el Cuadro 1 (modificado de las referencias 4,12, 39, 49, 63 y 147).

Corea de Huntington

En 1832 el médico inglés Elliotson notó que cuando la corea “ocurre en adultos, está frecuentemente relacionada con parálisis, idiotismo, e incurabilidad”, además, refería que “parece surgir en su mayor parte de algo en la constitución original del cuerpo, porque a menudo la he visto hereditaria”. En 1841 Charles Oscar Waters, de Nueva York, escribió sobre un trastorno conocido popularmente como “magrums” (“inquieto” en holandés) y dio una descripción concisa del síndrome, probablemente la ahora llamada enfermedad de Huntington, para la primera edición del texto La práctica de la medicina, compilado por Robley Dunglison en 1842. George Huntington (1850-1916; Figura 1), en 1872,62 describió sus observaciones sobre la corea de pacientes que su padre (George Lee) y su abuelo (Abel) tuvieron a su cargo en East Hampton, Long Island, Nueva York, enfermos originarios de East Anglian, Suffolk, Inglaterra;145 la corea de Huntington está asociada con mutaciones en el brazo corto del cromosoma 4 (4p16.3, OMIM 143100), en el extremo 5’ se ha delimitado el interesting transcript 15 (IT15), que codifica la proteína huntingtina.145,155 Esta enfermedad es causada por una expansión de repetidos del codón citosina-adenina-guanina –CAG– (normal < 27, 27-35 no penetrante, 36-39 penetrancia reducida, > 39 diagnóstico) en el gen; la longitud de la repetición guarda correlación inversa con la edad de comienzo, de modo que cuanto más larga es la repetición, mayor es la probabilidad de un comienzo temprano;155 es un padecimiento de tipo autosómico dominante.146 También se le conoce como corea mayor y a la corea de Sydenham, como corea menor;38 se ha reportado el caso de concomitancia de ambas coreas.43 Es un padecimiento que provoca la degeneración de las neuronas pequeñas del núcleo caudado y del putamen, de las de los lóbulos frontales y del cerebelo, lo que trae como consecuencia la aparición de movimientos coreicos y alteraciones en las funciones cerebrales superiores y en la marcha; los síntomas aparecen a la edad promedio de 35 años (2 a más de 80 años);155 afecta igual a uno y otro sexo; la prevalencia en el hemisferio occidental varía entre 4-20 por 100,000 personas, 5-10 por 100,000 en Estados Unidos, la mayor parte de Europa y Australia, 0.4 por 100,000 en Asia (Japón, China), y cifras similares se encuentran en Finlandia y África;150 en Iberoamérica las incidencias más altas se encuentran en Venezuela (7 por 100, en Maracaibo)153 y Perú;142 en la Ciudad de México la prevalencia estimada es de 4 por 100,000.151 Su cuadro clínico se distingue por manifestaciones motoras tipo corea, trastornos cognitivos y síntomas psiquiátricos.145,146 En la fase inicial del padecimiento, aparecen cambios en la conducta del paciente, tales como dejadez hacia su persona, falta de interés hacia el trabajo, torpeza al realizar movimientos voluntarios ya sabidos, estado de ánimo cambiante, así como lo que se conoce como “ideas de referencia”, que consisten en que la persona cree que lo que se dice o se realiza a su alrededor tiene como fin molestarlo, corregirlo o alabarlo. Después aparecen movimientos coreicos que se exacerban cuando el enfermo se emociona, estos movimientos persisten. Algunos enfermos que sufren este padecimiento desde los primeros años de la vida, en lugar de tener movimientos coreicos, sufren rigidez muscular con falta de movilidad.

Desde el punto de vista de la anatomía patológica, se observa: degeneración de las neuronas pequeñas del núcleo caudado y del putamen, proliferación de los astrocitos y aumento del lipocromo en las neuronas; existe, asimismo, degeneración de las neuronas de la parte más anterior de los lóbulos frontales y del cerebelo. El análisis histoquímico puede mostrar mayor depósito de hierro en el caudado y en el putamen. Se han encontrado cifras bajas de ácido gammaaminobutírico en el cuerpo estriado y aumento de la cifra de alanina sérica; también aumento del ácido acetilneuramínico en el plasma y deficiencia de acetiltransferasa de colina.141 En los estudios de imagen, las astas frontales de los ventrículos laterales están dilatadas y redondeadas como consecuencia de la atrofia del caudado. Se ha descrito hiperintensidad de señal en el putamen y en el globo pálido y suele haber atrofia frontal; la PET muestra hipometabolismo y la SPECT revela hipoperfusión en los núcleos caudados.143 El instrumento para evaluar al paciente con enfermedad de Huntington es la escala unificada de la enfermedad de Huntington (Unified Huntington’s Disease Rating Scale –UHDRS–).146 El diagnóstico diferencial incluye: los tipos 1-3, 6, 7 y 17 de la ataxia espinocerebelosa (6q27, OMIM 607136); atrofia dentato-rubro-palidoluisiana (12p13.31, OMIM 125370); enfermedad de Machado-Joseph (14q32.12, OMIM 109150) y la atrofia muscular espino-bulbar.146 El tratamiento es sintomático; la tetrabenazina es un inhibidor reversible del transportador vesicular de monoamina tipo 2 (VMAT-2), que inhibe principalmente la dopamina y, en menor grado, la serotonina y la norepinefrina; a dosis de 100 mg al día produce mejoría transitoria en el 80% de los casos; los efectos secundarios incluyen parkinsonismo, depresión y trastornos del sueño. La deutetrabenazina parece tener menor incidencia de efectos adversos neuropsiquiátricos; se están llevando a cabo ensayos clínicos para evaluar la seguridad y el potencial terapéutico de oligonucleótidos antisentido por vía intratecal para reducir la expresión de la huntingtina uniéndose al ARNm.144 Se ha estudiado la cirugía del globo pálido (palidotomía) y estimulación cerebral profunda.147 La duración del padecimiento varía entre 10 y 25 años, con el último tercio con incapacidad progresiva; la mortalidad es de 2-3 pacientes/millón habitantes al año.145 La detección genética presintomática conlleva dilemas éticos: algunos consideran irresponsable diagnosticar prematuramente a los pacientes cuando no se dispone de ningún remedio, otros piensan que es un derecho individual conocer y planificar el futuro, el hecho de que un miembro de la familia tenga una prueba positiva revela de forma inmediata que hay muchos otros con riesgo, etc.145,155 Las tasas de suicidios consumados varían del 3 al 7%, mientras que los intentos de suicidio pueden ocurrir en el 25% de los pacientes.142

Corea de Sydenham

La descripción inicial de la ahora llamada corea de Sydenham fue hecha por el alemán Gregor Horst (Horstius; 1578-1636) en 1625; pero, en 1686, Thomas Sydenham (1624-1689; Figura 2) hizo la descripción más completa y precisa del problema en un trabajo titulado Schedula Monitoria de Novae Febris Ingressub; en donde decía: “…in quadam convulsionis specie quae Chorea Sancti Viti vulgo appellaturc…”6,7,38 y refería que “cuando el enfermo quiere acercarse un vaso a la boca, no lo logra sino después de mil gesticulaciones, a manera de un titiritero, hasta que, si llega a encontrar la boca, lo vacía rápidamente de un trago: se creería que trata de divertir a los que le miran”.107

Otros sinónimos de la corea, enfermedad o síndrome de Sydenham han sido: corea común, simple, juvenil, vulgar, infecciosa, reumática y aguda,10,32,131 además, de los sinónimos que involucran a diversos santos: mal, danza o baile de San Antonio, de San Juan.3

La corea de Sydenham está relacionada con la infección por Streptococus pyogenes (o S. β-hemolítico del grupo A de Lancefieldd), causa que se estableció en 1931, gracias a los trabajos epidemiológicos de Alvin F Coburn (1899-1976) y de WR Collis (1900-¿?).6 Se piensa que la producción de anticuerpos frente al estreptococo reacciona con antígenos específicos localizados en las neuronas que median centralmente los movimientos coreicos; se han encontrado anticuerpos dirigidos contra neuronas de los núcleos caudado y subtalámico;4,7,36,83,84 la población CD14 ha mostrado mayor frecuencia de monocitos CD80+.45 Se han descrito infiltrados perivasculares, arteritis y hemorragias petequiales en el caudado-putamen y otras regiones cerebrales.32 En las necropsias también se describen: edema cerebral, inflamación de la pared de las arteriolas y de los capilares con proliferación de las células subendoteliales, en algunos casos hay hemorragias pequeñas y diapedesis, a veces hay infiltración fibrinoide de la pared de los vasos sanguíneos, pérdida de las neuronas e Isaac Costero T describió también gran activación de la microglía que llega a formar verdaderos acúmulos; no se han encontrado nódulos de Aschoff.141

La asociación entre la corea de Sydenham y la fiebre reumática fue hecha por vez primera, en 1831, por Richard Bright (1789-1858);6 forma parte de los criterios mayores de Jonese para el diagnóstico de fiebre reumática aguda37 y se presenta en ésta en un 10 al 20% de los casos;12,18 cuando se manifiesta como criterio mayor único (“pura”), hay mayor probabilidad de cardiopatía reumática, por lo general valvulopatía mitral, por lo que los pacientes deben ser evaluados ecocardiográficamente.19,20,110 Cabe anotar que Rafael Lucio Nájera (1819-1886), en su Manual de Patología Interna, obra comúnmente conocida entre los estudiantes como Toros de Lucio, fue el primero en relacionar la corea con la cardiopatía;21 asimismo, se ha visto que los pacientes que van a padecer fiebre reumática clásica primero muestran alteraciones psíquicas y motoras no específicas antes que ocurra la corea de Sydenham.78

Aún es común en los países subdesarrollados74,76,79,80,81 e, incluso, persiste en los industrializados;88,105 más del 80% de los casos ocurren entre los 5 y 15 años (media: 8.4 años), es rara en adultos134,135 y hay predominio en el sexo femenino (8:1-2).7,32,125,141 La incidencia mundial anual es de 300,000 a 350,000 casos por año.63 En México, ocurre sobre todo en la mesa central y en la del norte y predomina en el otoño.125

De acuerdo con el tiempo de evolución, puede ocurrir en forma aguda o tardía, ya que puede iniciar uno a seis meses después de la infección estreptocócica y remitir en una semana a dos años, con promedio de duración de 8 a 15 semanas; la muerte es muy rara130,132 y puede ser consecuencia de agotamiento.139 A menudo es asimétrica y puede ser unilateral en el 20% de los casos;7 la afección de los miembros pélvicos puede ocasionar la llamada “marcha de payaso o de polichinela o del hombre de hule”.109,112

Existen varios signos típicos:

• La “mano o signo del ordeñador –de ordeñar, de lechera–”: prensión alternante de la mano del examinador.123,128).

• La “mano coreica”, descrita por Warner y denominada así por Wilson: concavidad de la mano extendida por flexión del carpo con extensión de los dedos (acucharamiento).128

• La “lengua en resorte”: la lengua no puede mantenerse protruida más de unos pocos segundos, pues muestra movimientos reptantes y rápidos.

• El “signo pronador –de la pronación–”: los brazos y las palmas giran hacia afuera cuando se mantienen por encima de la cabeza, o supinación y pronación de las manos al tener los brazos extendidos.12,58

-Signo o reflejo tónico de Gordonf o fenómeno del péndulo –reflejo pendular–: cuando se efectúa el reflejo patelar la pierna puede permanecer elevada más tiempo que en los sujetos sanos, o caer parcialmente y volver a elevarse.14,58,59,66

-Signo de Czerny: depresión abdominal inspiratoria, por alteración de la coordinación de los movimientos diafragmáticos e hipotonía muscular.126,133

La corea tiende a exacerbarse con el estrés, con la observación y a remitir con el sueño. En raras ocasiones (menos del 2% de los casos) hay debilidad extrema (corea paralítica o mollis –del latín suave–).13,14

Existe una escala, desarrollada en la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG), para calificar la gravedad de la corea de Sydenham en forma cuantitativa, la cual consta de 21 ítems y cada uno se puntúa desde 0 (sin síntoma o signo) hasta 4 (discapacidad grave); la escala se conoce como USCRSg (ver apéndice IV)15 y permite discriminar entre procesos agudos, recurrentes, persistentes y en remisión.40

Se considera que en las coreas existe hiperactividad dopaminérgica e hipoactividad glutamatérgica y GABAérgica;39,113 una de las teorías fisiopatológicas es la de Bucy, para quien los movimientos son secundarios a la liberación de la actividad espontánea de la corteza cerebral premotora, normalmente controlada por los sistemas inhibidores; este circuito inhibidor estaría formado por las áreas premotoras 8s y 4s, el núcleo caudado, el núcleo pálido, el tálamo y nuevamente la corteza cerebral.121

Por medio de imagenología: IRM,35,85,89,90 SPECT,86 PET87 se han demostrado alteraciones en el cuerpo estriado (núcleo caudado más lenticular –globo pálido más putamen–);4 en la electromiografía, las ráfagas de actividad duran más de 100 milisegundos.7

Debe establecerse diagnóstico diferencial con los tics, los cuales son de localización centrípeta, de carácter repetitivo, con un tono muscular normal y con ausencia de extinción motora postular.140

El tratamiento de esta corea, además de los antibacterianos (penicilina o alternativas similares), puede incluir (también en la corea de Huntington): benzodiacepinas (clonazepam),140 valproato,16,95,96 carbamacepina,64,75,94 haloperidol,91 risperidona, fenobarbital, corticosteroides,46,101,102,103,104,141 tetrabenazina,71 levetiracetam,93 clonidina, guanfasina, clorpromazina, pimozida,92 inmunoglobulina97,98,99 o plasmaféresis;7,12,13,17,39,42,50,63,100 es de notar que algunos de los medicamentos prescritos en la terapéutica, como fenotiacinas, butirofenonas, corticosteroides y carbamazepina, también pueden causar corea (Cuadro 1). En tiempos pasados el tratamiento consistía en la administración de bromuros, hidrato de cloral, y los llamados licor de Fowler, licor de Boudin y las píldoras de Bing, compuestos que contenían arsénico.59,107,133

Algunos incluyen esta corea entre los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunitarios pediátricos asociados con el estreptococo (PANDASh);22,129 se especula que un marcador linfocitario de tipo B que actuaría como aloantígeno (D8/17) estaría relacionado con una predisposición familiar para la aparición de trastornos del movimiento relacionados con los ganglios basales y desencadenados por infecciones estreptocócicas, tanto en la corea reumática como en los PANDAS;70 también debe notarse la existencia de una atmósfera psicológica anormal de mayor inestabilidad dentro de las familias de pacientes reumáticos, en comparación con las familias de control.77 Cuando las manifestaciones psiquiátricas llegan al grado de psicosis se habla de corea insaniens (lat. loco) o maniaca.14,118

Thomas Sydenham

“…el honrado y excelente doctor Sydenham, cuya razón fue muy superior a la mía…”

The ancient physician’s legacy to his country (1732)

Thomas Dover (1660-1742)51

Thomas Sydenham, el “Hipócrates inglés o británico” o “el Hipócrates de su siglo”, nació el 10 de septiembre de 1624, en Wynford-Eagle, en el condado de Dorset, Inglaterra, donde su padre tenía una casa de campo; fue hijo del hacendado puritano del sur de Inglaterra William Sydenham y de Mary Jeffrey, quien fue asesinada, en julio de 1644, por una partida de dragones realistas; sus estudios iniciales los realizó en la Dorchester Grammar School; ingresó al bachillerato de medicina el 1 de julio de 1642, en el Magdalen (Hall) College de Oxford, graduándose el 14 de abril de 1648; en 1645 también estuvo en el Wadham College;115 anduvo en la Universidad de Montpellier y en el All Souls College de Oxford, en donde fue nombrado senior becario; presentó su tesis doctoral en 1674, en Pembroke Hall de la Cambridge University, pues tuvo que interrumpir sus estudios para servir durante la Guerra Civil contra Carlos I (1642-1649) como corneta, al lado de Oliver Cromwell (1559-1658); él, su padre y cuatro de sus hermanos (entre ellos Francis) participaron en los combates de Sherborne, Corfe Dorchester y Weymouth, en donde resultó herido; después fue capitán de caballería, participando en las batallas de Stirling –donde murió su hermano John– y Worcester, en donde resultó herido, se le llamó por ello “soldado convertido en médico”.108 Ejerció en Londres; debido a sus opiniones políticas no pudo ser miembro del Real Colegio de Médicos; contrajo matrimonio, en 1655, en Windford Eagle, con Mary Gee, con quien tuvo tres hijos; en su propio historial médico describió haber padecido gota durante 29 años según unos (o 34 según otros), litiasis renal, falleciendo por las complicaciones de ésta, según unos, o por disentería crónica, según otros;124 murió en su casa de Pall Mall, en Londres, el 29 de diciembre de 1689, siendo velado en la iglesia de St. James y enterrado en la Abadía, en Piccadilly, Westminster, Londres, en donde el Colegio de Médicos hizo colocar, en 1810, una lápida en su memoria. En su epitafio se lee: “Propre hunc locum sepultus est Thomas Sydenham Medicus in omne aevum nobilisi”. Entre sus obras figuran: Methodus curandi febresj (1666), Observations Medicae circa morborum acutorum historiam et curationemk (1676), Epistles to Dr. Brady and Dr. Paman (1679), sobre el tratamiento de las enfermedades venéreas, fiebres y reumatismo, Epistolary Dissertation to Dr. Cole (1681), sobre la viruela y la histeria,67 y Tractatus de Podagra et Hydropel (1683). Sus autores favoritos fueron Hipócrates, Cicerón, Bacon y Cervantes.108 Aunque abogaba por las sangrías como método terapéutico, lo hacía con relativa moderación, en comparación con sus contemporáneos y seguidores.138

Sydenham clasificó las enfermedades en agudas y crónicas, atribuyendo a las primeras alteraciones atmosféricas, las cuales tenían a Dios como autor, y a las segundas el régimen de vida del enfermo;65 fue el primero en diferenciar la poliartritis febril aguda –ahora fiebre reumática aguda– de la artritis reumatoide, en su Opera universa (omnia) (1685); introdujo el hierro en el tratamiento de la antigua clorosis (ahora anemia ferropénica), la quina en el del paludismo, y reintrodujo el mercurio para tratar la sífilis; describió la escarlatina5,6,21,25,51,55,57,116 y comenzó a reflexionar sobre la esencia de la diabetes mellitus, a la que ubicó como enfermedad sistémica de la sangre, producto de una digestión defectuosa que hace que parte del alimento sea excretado por la orina.65

El nombre de Thomas Sydenham también se asocia con las gotas o láudano y con una tos característica (ver apéndices II y III).

“… Espero que en nuestra época haya muchos que sigan su ejemplo y, por medio de observaciones prácticas y exactas, que él afortunadamente inició, aumenten la historia de las enfermedades… en lugar de llenar el mundo con visiones agradables pero inútiles por medio de hipótesis especulativas…”

John Locke (1632-1704) al Dr. Molyneaux54

San Vito

Vito (Figura 3), Guido, Guy11 o Gil, es un santo de la Iglesia católica; nació en Mazara del Vallo en c. 290; fue hijo del senador pagano Hylas, de Sicilia; según algunos, Hylas reprendió a Vito, sin éxito, pues éste empezó a obrar milagros, por ser cristiano; según otros, además, lo encerró en un calabozo, y al espiarlo por la cerradura, quedó deslumbrado por una visión angélica, recuperándole el hijo la visión.30 El santo fue martirizado: según la leyenda piadosa, en una ocasión, los verdugos quedaron paralizados, cayendo después presa de horribles convulsiones;9 también se dice que salió ileso de un caldero y de un foso con leones;30 la misma leyenda cuenta que, cuando el emperador ofreció a Vito adoptarlo si se convertía al paganismo, al negarse, fue condenado a muerte; murió decapitado en c. 300-304 (algunos precisan que el 15-06-303), en Sicilia o en Lucania (imperio romano), o en la provincia de Matera, Italia, quizá a la edad de 7-14 años, durante la persecución de Cayo Aurelio Valerio Diocleciano Augusto (244-311), cuando éste era gobernador de Sicilia, junto con sus ayos (ayo, del gót. hagja, guardia): su nodriza Crescencia y su maestro Modesto; su festividad se celebra el 15 de junio en el calendario litúrgico. Inicialmente fue enterrado en Florencia en el año 672, fue transferido a Apulia y en 836 a Saint Denis y luego a Corvey, Alemania.33 Las reliquias de Vito se conservan en París, Praga (el cráneo), Bamberg y Omegna.8 Se le representa con una palma como símbolo del martirio. Al principio su fama de santo milagroso abarcaba a todas las enfermedades, pero poco a poco se fue particularizando a la rabia y a las posesiones demoniacas.33 En el mes de julio de 1374 comenzó en Aquisgrán, Alemania, una extrañísima epidemia: hombres y mujeres empezaron a bailar y a moverse en violentas contorsiones hasta caer agotados para seguir así durante días. La epidemia (plaga convulsiva)133 se extendió por las comarcas vecinas y poco a poco alcanzó a otros países como Francia, los Países Bajos e Italia. En este último los médicos creyeron encontrar el origen de la enfermedad en la picadura de la tarántula, por lo que la denominaron tarantismo,33 pero solo era un fenómeno psíquico de masas en el que el único contagio sería la imitación y la fascinación desatada por el espectáculo de las grandes comitivas de convulsos bailarines. En la ciudad de Estrasburgo, un magistrado decidió que todos los danzantes fuesen llevados hasta una capilla bajo la advocación de San Vito. No se saben los motivos que tuvo aquella autoridad para elegir esa capilla, pero el caso es que los monjes que custodiaban el templo debieron hacer una labor muy eficaz para que cesara la locura colectiva y desde entonces San Vito fue invocado en todos los lugares como divino intercesor contra el mal que además tomó su nombre.31,33 Entre los santuarios que se levantaron en honor de San Vito, el de Dresselhausen, cerca de Ulm, fue célebre por los mismos motivos.28 Las madres en la Edad Media encomendaban a sus hijos al santo, cuando éstos sufrían el problema coreico,10 pues existía el rumor de que cuando el santo iba a presentarle el cuello a la espada, le pidió a Dios que le permitiera proteger de la enfermedad de la corea a todos aquellos que conmemoraran el día de su martirio y ayunaran esa noche, y que entonces se escuchó una voz que venía del cielo y dijo: “Vito, tu petición ha sido aceptada”33 y peregrinaban a sus templos consagrados. En el siglo XVI, algunos alemanes creían que podían obtener buena salud por un año al danzar frente a una estatua de San Vito en su día de fiesta. Éstas son las razones que debió haber tenido Thomas Sydenham, un puritano ferviente, para mencionar el nombre del santo en relación con la corea que describió. También se dice que la razón de asociar la corea con San Vito es porque el santo curó al hijo de Diocleciano, que estaba endemoniado y la corea tiene alguna semejanza con las contorsiones de los poseídos.30

EPÍLOGO

Otros autores han llamado corea mayor o magna a la propia del histerismo (también llamada histeroepilepsia);59,107 a la corea de Huntington le denominan corea crónica progresiva o corea del adulto154 y a la secundaria a lesiones ateroscleróticas cerebrales, corea crónica senil; asimismo, ya es poco frecuente encontrar en los textos médicos la llamada corea eléctrica o síndrome de Dubini (1845-6) o de Henoch (1861)111 o de Bergeron (1880), o electrolepsia (Tordeus, 1883); fue llamada eléctrica, porque las contracciones repetidas de los músculos de la nuca y del hombro, rápidas y vibrantes, recordaban las descargas por corriente eléctrica.10,61,106 Asimismo, se consideraba la existencia de la llamada corea diafragmática o flutter diafragmático (corea de Schroetter)118 como un grado intermedio entre el hipo aislado y el hipo persistente o mal hipante; también se describía la llamada corea fibrilar de Morvan (1890) (Morván, Morban),111,114,117 la corea de Brissaud (1896), o variable de los degenerados,114,120 la corea de Friedreich, la corea de Bamberger119 y la corea tetanoide, descrita por Gowers, en 1888.118

La denominación popular no siempre ha coincidido con la realidad médica: durante años, la población de San Luis, en el estado de Zulia, en Venezuela, fue objeto de atención debido a que muchos de sus pobladores “danzaban” como en el mal de San Vito, llamándolos Sanviteros; sin embargo, en 1955, el médico Américo Negrette (1924-2003) concluyó que estos sujetos padecían corea de Huntington.23,69

APÉNDICES

I. Sentencias sydenhamianas y párrafos autobiográficos

“De los remedios que ha dado Dios al hombre para aliviar su sufrimiento, ninguno es tan universal y eficaz como el opio. Si echáramos todos los medicamentos al mar, menos el opio, sería una gran desgracia para los peces y un gran beneficio para la humanidad” (1680).116

“Hubiera renunciado al ejercicio de la medicina, si no contara con un medicamento tan eficaz como el opio para calmar el dolor”.24

“Nollem esse medicus sine opio”m.53

“¿Anatomía?, ¿botánica?, todo eso está muy bien, pero no sirve para nada, qué tonterías, señor; conozco una vieja en Couvent Garden que sabe mucha botánica, y en cuanto a la anatomía, mi carnicero diseca una articulación perfectamente. No, joven amigo, no, todo eso son fruslerías; usted debe ir junto al lecho del enfermo si quiere aprender lo que es la enfermedad” (Sydenham al médico Hans Sloane [1668-1753], recién graduado, que acudió con Sydenham con una carta de presentación que aludía a su excelente preparación botánica y anatómica).51,68

“Conviene, en primer lugar, reducir todas las enfermedades a especies ciertas y determinadas, enteramente con la misma exactitud con que vemos que lo hacen los escritores de botánica en sus fitologías”.

“El deber del médico es, simplemente, limitar sus observaciones a la ‘cáscara externa de las cosas’, puesto que Dios ajustó sus facultades a la sola percepción de la superficie de los cuerpos y no a los recónditos y minúsculos procesos de ese ‘abismo de causa’ que es la naturaleza” (el puritano Sydenham, rechazando los descubrimientos microscópicos).25

“Ciertas enfermedades son causadas por partículas que están diseminadas por toda la atmósfera y que poseen cualidades antagónicas de las de los humores del cuerpo; una vez que esas partículas consiguen entrar en nuestro cuerpo se mezclan con la sangre y son así distribuidas por todo el organismo. Algunas otras enfermedades deben su origen a fermentaciones o putrefacciones de los humores, que varían en su naturaleza –en algunos casos los humores son excesivos en cantidad, mientras que en otros son malos de calidad, y en cualquiera de los dos casos el cuerpo se encuentra incapaz de asimilarlos primero y expulsarlos después–, un estado de cosas que no puede continuar durante mucho tiempo sin producir efectos nocivos. Lo que el paciente ve como los síntomas de su enfermedad no es la obra de la partícula maléfica traída por el aire o de la putrefacción de uno de los humores, sino la indicación de que la fuerza vital está haciendo lo que puede por destruir, asimilar o expulsar a los agresores, de modo que no puedan establecerse en el cuerpo del paciente. Lo que la gente piensa que es una enfermedad aguda puede, pues, muchas veces considerarse realmente como un saludable esfuerzo hecho por la naturaleza para expulsar del cuerpo, o del sistema, de cualquier modo posible, el material morbífero, procurando con todas sus fuerzas la salud del enfermo (vis medicatrix naturaen)”.56

“Después de estudiar medicina durante unos años en la Universidad de Oxford, regresé a Londres e inicié la práctica de mi profesión. Como me consagré con todo el celo posible al trabajo que tenía que realizar, no pasó mucho tiempo sin que me diera completa cuenta de que el mejor camino para incrementar el propio conocimiento de la medicina era el de comenzar a aplicar, en la práctica, los principios que uno podía haber ya adquirido; y así llegué a convencerme de que el médico que estudia diligentemente, con sus propios ojos –y no por intermedio de los libros– los fenómenos naturales de las diferentes enfermedades, debe necesariamente sobresalir en el arte de descubrir lo que, en cualquier caso dado, son las verdaderas indicaciones en cuanto a los adecuados remedios a emplear. Ese era el método en el que puse mi fe, enteramente persuadido de que, si tomaba por guía la naturaleza, nunca me apartaría mucho del camino acertado, aun cuando algunas veces tuviera que verme atravesando terrenos enteramente nuevos para mí”.56

II. Láudano o gotas de Sydenham

Al 10% por maceración

Tintura alcohólica aromatizada de opio

Opio en polvo 100.00

Titulada al 1/40 de polvo de opio

Azafrán 50.00

Titulada al 1/100 de morfina (Codex)

Esencia de canela de Ceylán 16 gotas

Dosis máxima para una dosis 2 g

Esencia de clavo 16 gotas

Dosis máxima pro die 6g (52)

Ácido acético 8.00

Alcohol a 30° hasta 1,000.00

Macérese el azafrán en la mitad del alcohol por cinco días y agitando algunas veces; se recoge el azafrán y se vuelve a macerar en el resto del alcohol. Mientras tanto, en el primer líquido se pone el opio pulverizado, agregado por pequeñas porciones, y agitando a fin de evitar que se forme una masa en que no penetre el disolvente, se agrega el ácido acético y se deja en maceración por 15 días, agitando con frecuencia; pasado este tiempo, se cuela por manta sin aderezo y después se filtra. Se reúne con el líquido en que se macera el azafrán, que también se filtra, se prensan los residuos, se añaden las esencias y se completa el volumen a 1000 cc con alcohol de 30°.29 Cada 4 g contienen 0.5 g de opio.26

Paracelso introdujo el opio en Alemania con el nombre de láudano.53

III. Tos de Sydenham

Tos producida por el espasmo –histérico– de los músculos respiratorios.27 En relación con la tos, cabe señalar que Sydenham también fue el primero en aplicar, en 1670, el término pertussis (del lat. per, por completo, y tus, tos; “tos violenta o convulsiva”), que había sido acuñado en 1578, durante una epidemia en París, a la enfermedad de los infantes llamada ahora tosferina; actualmente, dicho término se conserva en la denominación del agente causal: Bordetellao pertussis.

IV. Escala USCRS

I. Comportamiento (información obtenida del paciente o familiares)

1. Comportamiento irritable (impaciente, impulsivo, inflexible, poco cooperativo)

0 ausente

1 mínimo (menos del 25% del tiempo)

2 leve (entre el 25 y el 50% del tiempo)

3 moderado (más del 50% del tiempo, pero menos del 75%)

4 grave (más del 75% de las veces)

2. Déficit de atención (dificultad para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas)

0 ausente

1 mínimo (presente, pero sin deterioro funcional)

2 leve (con deterioro funcional, pero el paciente puede realizar actividades que demandan atención sin ayuda)

3 moderado (el paciente puede realizar actividades con ayuda)

4 grave (el paciente no puede realizar ninguna actividad que requiera atención incluso con ayuda)

3. Hiperactividad (distinta de la corea)

0 ausente

1 mínimo (presente, pero sin deterioro funcional)

2 leve (con deterioro funcional, pero el paciente puede controlarse sin advertencia externa)

3 moderado (el paciente puede controlarse solo con advertencia externa)

4 severo (el paciente no puede ser controlado incluso con advertencia externa)

4. Obsesiones (ideas, pensamientos o imágenes recurrentes o persistentes)

0 ausente

1 mínimo (presente, pero sin deterioro funcional)

2 leve (con deterioro funcional, pero el paciente puede realizar la mayor parte de las actividades de la vida diaria)

3 moderado (el paciente no puede realizar la mayor parte de las actividades de la vida diaria)

4 grave (las actividades de la vida diaria son imposibles)

5. Compulsiones (comportamientos repetitivos incontrolados)

0 ausente

1 mínimo (presente, pero sin deterioro funcional)

2 leve (con deterioro funcional, pero el paciente puede realizar la mayor parte de las actividades de la vida diaria)

3 moderado (el paciente no puede realizar la mayor parte de las actividades de la vida diaria)

4 grave (las actividades de la vida diaria son imposibles)

6. Fluidez verbal

0 normal

1 mínimamente alterado (habla espontánea reducida, pero sin deterioro de la comunicación)

2 levemente alterado (habla espontánea reducida con deterioro de la comunicación)

3 moderadamente alterado (habla espontánea suprimida, pero capaz de hablar cuando se le solicita)

4 severamente discapacitado (no habla incluso cuando se le solicita)

II. Actividades de la vida diaria (información obtenida del paciente o familiares)

7. Disartria

0 ausente

1 mínimo (presente, pero completamente comprensible o habla fácilmente comprensible)

2 leve (menos del 25% del habla es incomprensible o tiene alguna dificultad para entender el habla)

3 moderado (25-50% del habla es incomprensible o marcada dificultad para entender el habla)

4 severo (habla incomprensible)

8. Corea

0 ausente

1 mínimo (presente, pero sin deterioro funcional)

2 leve (con deterioro de algunas actividades motoras o funcionales)

3 moderado (con deterioro de muchas actividades motoras o funcionales)

4 severo (completamente discapacitado)

9. Escritura a mano

0 normal

1 con discapacidad mínima (escritura a mano afectada, pero todas las palabras son legibles)

2 levemente alterado (no todas las palabras son legibles)

3 con discapacidad moderada (la mayor parte de las palabras no son legibles)

4 severamente discapacitado (escritura imposible)

10. Cortar alimentos y manipular utensilios

0 normal

1 con discapacidad mínima (dificultad con estas tareas, pero no necesita ayuda)

2 levemente alterado (necesita ayuda ocasional, por ejemplo, cortar carne)

3 con discapacidad moderada (necesita ayuda frecuente)

4 gravemente discapacitado (necesita ser alimentado)

11. Higiene

0 normal

1 con discapacidad mínima (dificultad con las tareas de higiene, pero no se necesita ayuda)

2 levemente alterado (necesita ayuda ocasional)

3 con discapacidad moderada (necesita ayuda frecuente)

4 gravemente discapacitado (completamente dependiente)

12. Vestirse

0 normal

1 con discapacidad mínima (dificultad para vestirse, pero no necesita ayuda)

2 levemente alterado (necesita ayuda ocasional)

3 con discapacidad moderada (necesita ayuda frecuente)

4 gravemente discapacitado (completamente dependiente)

13. Caminar

0 normal

1 con discapacidad mínima (camina con dificultad, pero no choca con objetos)

2 levemente alterado (camina con dificultad, choca con objetos)

3 con discapacidad moderada (camina solo con ayuda)

4 gravemente discapacitado (corea paralítica; no puede caminar en absoluto, incluso con ayuda)

III. Evaluación motora

14. Seguimiento ocular (horizontal y vertical)

0 normal o completo

1 mínimamente alterado (movimientos espasmódicos)

2 levemente alterado (seguimiento interrumpido, pero preservado el rango completo)

3 moderadamente alterado (rango incompleto)

4 severamente discapacitado (no puede hacer el seguimiento)

15. Disartria

0 ausente

1 mínimo (presente pero completamente comprensible o habla fácilmente comprensible)

2 leve (menos del 25% del habla es incomprensible o tiene alguna dificultad para el habla)

3 moderado (25-50% del habla es incomprensible o marcada dificultad para el habla)

4 grave (más del 50% del habla es incomprensible)

16. Corea (prueba de cara y cada extremidad)

0 ausente

1 mínimo (corea de acción o corea de reposo intermitente)

2 leves (corea de reposo continua, pero sin deterioro funcional)

3 moderada (corea de reposo continua, con deterioro funcional parcial)

4 grave (corea de reposo continua, con deterioro funcional completo)

17. Protuberancia de la lengua

0 puede mantener la lengua sobresaliente durante más de un minuto

1 puede mantener la lengua sobresaliente durante más de 30 segundos.

2 puede mantener la lengua sobresaliente durante más de 10 segundos

3 puede mantener la lengua sobresaliente durante menos de 10 segundos

4 no puede sacar la lengua

18. Golpes con los dedos (el paciente golpea el pulgar con el dedo índice en rápida sucesión con la mayor amplitud posible. Prueba a derecha e izquierda)

0 normal (15/5 seg)

1 mínimamente alterado (enlentecimiento leve o reducción de amplitud, 11-14/5 segundos)

2 levemente alterado (detenciones ocasionales en el movimiento, 5-10/5 segundos)

3 moderadamente alterado (vacilación frecuente al iniciar movimientos o detenciones en los movimientos en curso, 5/5 segundos)

4 gravemente discapacitado (no puede realizar la tarea)

19. Agilidad de la pierna (el paciente golpea el suelo con el talón en rápida sucesión con la amplitud más amplia, levantando toda la pierna)

0 normal

1 mínimamente alterado (enlentecimiento leve o reducción de amplitud)

2 levemente alterado (detenciones ocasionales en movimiento)

3 moderadamente alterado (vacilación frecuente al iniciar movimientos o detenciones en movimientos en curso)

4 gravemente discapacitado (no puede realizar la tarea)

20. Tono muscular (prueba cada extremidad. El valor es la suma del tono muscular de cada extremidad dividida por 4)

0 normal

1 disminución mínima (no aparente cuando la extremidad contralateral se mueve simultáneamente)

2 disminución leve (aparente incluso cuando la extremidad contralateral se mueve simultáneamente, pero sin deterioro funcional)

3 disminución moderada (aparente incluso cuando la extremidad contralateral se mueve simultáneamente y con deterioro funcional)

4 disminución severa (pérdida del tono postural)

21. Marcha (evalúa la marcha del paciente mientras camina al menos 10 m sobre una línea distante 50 cm de la pared)

0 normal

1 con discapacidad mínima (camina con dificultad, pero no choca con objetos)

2 levemente alterado (camina con dificultad, choca con objetos)

3 con discapacidad moderada (camina solo con ayuda)

4 gravemente discapacitado (corea paralítica; no puede caminar en absoluto, incluso con ayuda)

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a Diferenciaba tres tipos: natural, dependiente de la alteración de los fluidos corporales, imaginativa o estimativa (antes llamada coreomanía), y la asociada con deseos sensuales, dependiente de la voluntad, llamándola lasciva.33,147

b Calendario de advertencia para fiebre de nueva entrada.

c En forma de convulsión que comúnmente se llama corea de San Vito.

d De acuerdo con la composición antigénica de los carbohidratos de la pared celular, descrita por Rebecca Craighill Lancefield (1895-1981) en 1933.

e De Jones T Duckett (1899-1954); los criterios mayores son: carditis, corea, eritema marginado, poliartritis migratoria y nódulos subcutáneos de Meynet (de Paul CH Meynet 1831-1892), y los menores: poliartralgias, VSG o PCR elevadas, fiebre y prolongación del intervalo PR; no es común la manifestación a la par, de la poliartritis y la corea;60,63 el diagnóstico de fiebre reumática aguda requiere dos manifestaciones mayores o una manifestación mayor y dos menores, y evidencia de infección por estreptococo grupo A.

f Existen también otros llamados signos de Gordon: en la meningitis,136 en la hemiplejía o en las afecciones cerebelosas, y en la caquexia cancerosa.137

g De University Sydenham’s Chorea Rating Scale; algunos ítems tales como el seguimiento ocular y la agilidad de las piernas, derivaron de la escala previamente publicada para la corea de Huntington.15,41

h De Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococci (PANDAS, también incluye: tic crónico, trastorno obsesivo compulsivo –TOC– y síndrome de Tourette).

i “Cerca de este lugar está enterrado Thomas Sydenham, médico noble para toda la eternidad”.

j Método para curar las fiebres.

k Observaciones médicas sobre la historia y curación de las enfermedades agudas.

l Tratado sobre la gota y la hidropesía.

m No quisiera ser médico sin opio.

n El poder curativo de la naturaleza.

o De Vincent Jean Baptiste Jules Bordet (1870-1961).